Funcţionarea intelectuală generală este definită prin coeficientul de inteligenţă QI obţinut prin evaluarea cu teste de inteligenţă standardizate. Funcţionarea intelectuală submedie este definită ca un QI de aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaţii standard sub medie).
Cu suport corespunzător, indivizii cu retardare mentală uşoară pot, de regulă, trăi cu succes în comunitate, fie independent, fie în condiţii de supraveghere.
Acest grup constituie aproape 10% din întreaga populaţie a oamenilor cu retardare mentală. Cei mai mulţi indivizi cu acest nivel de retardare mentală achiziţionează aptitudini de comunicare, precoce, în mica copilărie. Ei beneficiază de antrenament profesional şi, cu supraveghere moderată, pot participa la propria lor îngrijire personală. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament în aptitudinile sociale şi profesionale, dar sunt incapabili să progreseze dincolo de nivelul clasei a doua în materie de şcoală. Pot învăţa să călătorească independent prin locuri familiare. În cursul adolescenţei, dificultăţile lor în recunoaşterea convenţiilor sociale pot interfera cu relaţiile cu egalii. în perioada adultă, majoritatea sunt capabili să presteze o muncă necalificată sau semicalificată, sub supraveghere în ateliere protejate sau în cadrul forţei de muncă generale. Ei se adaptează bine la viaţa în comunitate, de regulă în condiţii de supraveghere
Limbajul comunicativ. In timpul perioadei de şcolarizare, ei pot învăţa să vorbească şi pot fi antrenaţi în aptitudini elementare de autoîngrijire. Beneficiază numai în mică măsură de educaţie pe teme preşcolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul şi număratul, dar îşi pot însuşi aptitudini ca învăţarea cititului la prima vedere a unor cuvinte de „supravieţuire". In perioada adultă ei pot fi capabili să efectueze sarcini simple, în condiţii de supraveghere strictă. Cei rnai mulţi se adaptează bine la viaţa în comunitate, în cămine sau în familiile lor, exceptând cazul când au asociat un handicap care necesită un nursing specializat sau altă îngrijire.
Dezvoltarea optimă poate surveni într-un mediu înalt structurat, cu ajutor şi supraveghere constantă şi o relaţie individualizată cu un infirmier. Dezvoltarea motorie, autoîngrijirea şi aptitudinile de comunicare se pot ameliora dacă este oferit un antrenament corespunzător. Unii pot efectua sarcini simple, în condiţii de protecţie şi supraveghere strictă.
Evoluţia retardării mentale este influenţată de evoluţia condiţiilor medicale generale subiacente şi de factori ambientali (de oportunităţile de instruire şi de alte oportunităţi, stimularea ambientală şi adecvarea managementului). Dacă o condiţie medicală generală este stabilizată, este foarte probabil că evoluţia va fi variabilă şi va depinde de factorii ambientali. Retardarea mentală nu este în mod necesar o tulburare pe toată durata vieţii. Indivizii care au avut retardare mentală uşoară de timpuriu în viaţa lor, manifestata prin eşec în sarcinile de învăţare şcolară, cu antrenament şi oportunităţi adecvate, pot să dezvolte aptitudini adaptative bune în alte domenii.
Tulburările specifice sunt dislexia, discalculia, disgrafia
Perturbarea lexiei interferează semnificativ cu performanţa şcolară sau cu activităţile vieţii cotidiene care necesită aptitudini lexice. La indivizii cu tulburarea cititului, lectura orală se caracterizează prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar atât cititul cu voce tare, cât şi cititul în gând sunt caracterizate prin lentoare si erori în comprehensiune.
Deşi simptome ale dificultăţii lexice (incapacitatea de a distinge literele comune, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni încă din primul an de grădiniţă, dislexia este rar diagnosticată înainte de terminarea grădiniţei sau de începutul clasei a întâia. Cu identificare şi intervenţie precoce, prognosticul este bun într-un procent semnificativ de cazuri. Dislexia poate persista în viaţa adultă.
Un număr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat în discalculie, incluzând aptitudinile „lingvistice" (înţelegerea sau denumirea termenilor, operaţiilor sau conceptelor matematice şi decodarea problemelor scrise în simboluri matematice), aptitudinile „perceptive" (recunoaşterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice şi adunarea obiectelor în grupe), aptitudinile „prosexice" (copierea corectă a numerelor sau cifrelor, ţinerea minte pentru a fi adunate a numerelor de „reportat" şi observarea semnelor operaţionale) şi aptitudinile „matematice" (urmărirea secvenţelor procedeelor matematice, numărarea obiectelor, învăţarea tablei înmulţirii). Se estimează că 1% dintre copii1 de etate şcolară au discalculie.
Deşi simptomele de dificultate în calcul pot apare de la grădiniţă sau din clasa I-a, discalculia este rar diagnosticată înainte de finele clasei a I-a, ea devine de regulă evidentă în cursul clasei a II-a - a III-a. Când discalculia este asociată cu un QI înalt, copilul poate fi capabil să funcţioneze la, nivelul clasei, în primele clase, iar discalculia să nu devină evidentă până în clasa a V-a sau chiar mai târziu.
Există o combinaţie de dificultăţi în capacitatea individului de a compune texte scrise, evidenţiată prin erori gramaticale sau de punctuaţie în cadrul propoziţiunilor, organizare defectuoasă a paragrafelor, erori multiple de ortografie şi scris extrem de urât.
Disgrafia este întâlnită frecvent în combinaţie cu dislexia şi discalculia.
Deşi dificultatea grafică (scrisul extrem de urât, incapacitatea de a copia, incapacitatea de a-şi aminti secvenţele de litere în cuvintele comune) poate apare din clasa I-a, disgrafia este rar diagnosticată înainte de finele clasei a I-a, deoarece până ia această dată în cele mai multe şcoli nu s-a făcut suficientă instruire oficială în legătură cu scrisul .
Sunt caracterizate prin dificultăţi în vorbire sau limbaj, şi includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, tulburarea fonologiei, balbismul
Elementele lingvistice ale tulburării variază în funcţie de severitatea sa şi de etatea copilului. Ele includ un debit verbal redus, vocabular redus, dificultăţi în achiziţionarea de cuvinte noi, în reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propoziţiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varietăţi reduse de structuri gramaticale (forme verbale), varietăţi reduse de tipuri de propoziţiuni (propoziţiuni imperative, interogative), omisiuni ale părţilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor şi ritm lent de dezvoltare a limbajului. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi căpătată sau de dezvoltare. In tipul căpătat, deteriorarea în limbajul expresiv survine după o perioadă de dezvoltare normală, în tipul de dezvoltare, există o deteriorare în limbajul expresiv care nu este asociată cu o afecţiune neurologică postnatală de origine cunoscută. Copiii cu acest tip de tulburare încep să vorbească adesea târziu şi trec mai lent prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.
La copii sub 3 ani, întârzierile în limbaj sunt foarte frecvente, survenind în 10-15% dintre copii. La etatea şcolară estimările prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare este mai frecvent decât cel căpătat.
Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se ameliorează substanţial, însă într-un mic procent dificultăţile persistă şi în perioada adultă.
In alte cazuri poate exista un deficit progresiv.
Un individ cu această tulburare are dificultăţile asociate cu tulburarea limbajului expresiv şi are dificultăţi în dezvoltarea limbajului receptiv ( dificultăţi în înţelegerea cuvintelor, propoziţiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte, în cazurile uşoare, pot exista dificultăţi numai în înţelegerea anumitor tipuri de cuvinte (a termenilor spaţiali) sau a anumitor specificaţii (a maximelor „dacă-atunci") în cazurile mai severe, pot exista incapacităţi multiple care includ incapacitatea de a înţelege vocabularul de bază sau propoziţiunile simple, şi deficite în diverse domenii ale procesării auditive (discriminarea sunetelor, asocierea de sunete şi simboluri, conservarea, evocarea şi secvenţierea).
Tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv poate fi, fie căpătată, fie de dezvoltare. In tipul căpătat, deteriorarea în limbajul survine după o perioadă de dezvoltare normală, ca rezultat al unei condiţii neurologice sau al unei alte condiţii medicale generale (encefalită, traumatism cranian, iradiere). în tipul de dezvoltare există o deteriorare în limbajul, care nu este asociată cu o leziune neurologică de origine cunoscută, caracterizat printr-un ritm lent de dezvoltare a limbajului, în care vorbitul începe târziu şi avansează lent prin stadiile de dezvoltare a limbajului.
Deficitul de înţelegere este elementul principal care diferenţiază această tulburare de tulburarea de limbaj expresiv, iar aceasta poate varia în funcţie de severitatea tulburării şi etatea copilului. Deteriorările în înţelegerea limbajului pot fi mai puţin evidente decât cele în producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot atât de uşor de sesizat de către observator şi pot apare numai la o evaluare formală. Copilul poate părea, că nu aude, că este confuz sau că nu acordă atenţie când i se vorbeşte, poate efectua incorect comenzile ori să nu le efectueze, şi să dea răspunsuri inadecvate la întrebări. Copilul poate fi extrem de tăcut sau, din contra, foarte vorbăreţ. Aptitudinile conversaţionale (schimbarea, menţinerea subiectului discuţiei) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate.
Ameliorarea clinică în aptitudinile de limbaj este uneori completă, pe când în alte cazuri recuperarea poate fi incompletă sau deficitul poate progresa. Copiii cu forme mai severe vor dezvolta probabil tulburări de învăţare.
Tulburarea fonologică include erori în producţia fonologică (adică în articulare), care implică incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii şi formele bazate cognitiv ale problemelor fonologice care implică un deficit în clasificarea sunetelor vorbirii (de ex. dificultate în a alege care sunete în limbaj fac să se diferenţieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilităţii vorbirii până la o vorbire complet ininteligibilă. Omisiunile de sunete sunt de regulă văzute ca mai severe decât sunt substituirile de sunete, care în schimb sunt mai severe decât distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele căpătate mai târziu în cursul dezvoltării (1, r, s, z, th, eh), dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectaţi, şi consoanele şi vocalele care se dezvoltă mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adică articularea defectuoasă a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologică poate implica, de asemenea, erori în selectarea şi ordonarea sunetelor în silabe şi cuvinte (de ex. în engleză aks în loc de ask).
Evoluţia tulburării este variabilă, depinzând de cauzele asociate şi de severitate. La copii cu probleme fonologice uşoare spre moderate nedatorate unei condiţii medicale generale aproape trei sferturi prezintă o normalizare spontană la etatea de 6 ani.
Intensitatea perturbării variază de la o situaţie la alta şi adesea este mai severă când există o presiune specială de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la şcoală, intervievarea pentru angajarea într-un serviciu). Balbismul este adesea absent în cursul lecturii orale, al cântatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite.
La începutul vorbitorul poate să nu fie conştient de problemă, însă conştientizarea şi anticiparea anxioasă a problemei pot apare mai târziu. Vorbitorul poate încerca să evite bâlbâială prin mecanisme lingvistice (modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaţii speciale de a vorbi, ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete). Balbismul poate fi acompaniat de mişcări motorii (clipit, ticuri, tremor al buzelor sau al feţii, nutaţia (clătinarea) capului, mişcări respiratorii, strângerea pumnilor). Stresul sau anxietatea exacerbează balbismul. Deteriorarea funcţionării sociale poate rezulta din anxietatea asociată, din frustrare ori din stima de sine scăzută. La adulţi, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea.
Evoluţie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic între etăţile de 2 şi 7 ani In 98% din cazuri debutul survine înainte de etatea de 10 ani. De regula, perturbarea începe gradual, cu repetarea consoanelor iniţiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi. în general, copilul nu este conştient de balbism.
Pe măsura ce tulburarea progresează însă, evoluţia prezintă ameliorări şi agravări. Disfluenţele devin mai frecvente, iar balbismul survine la pronunţia celor mai semnificative cuvinte sau expresii. Pe măsură ce copilul devine conştient de dificultatea în. vorbire, pot apare mecanisme de evitare a disfluenţelor şi răspunsuri emoţionale. Cercetările sugerează că un anumit procent se recuperează, estimările mergând de la 20% până la 80%. Unii indivizi cu balbism se recuperează spontan, de regulă înainte de etatea de 16 ani.
Studiile familiale şi pe gemeni oferă proba certă a unui factor genetic în etiologia balbismului. Prezenţa unei tulburări fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburării de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creşte probabilitatea balbismului. Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I este de trei ori mai mare decât riscul în populaţia generală, Pentru bărbaţii cu istoric de balbism, aprox 10% dintre fiicele şi 20% dintre fiii lor se vor bâlbâi.
Caracterizate prin deficite severe şi deteriorare pervasivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea includ deteriorarea în interacţiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare şi prezenţa de comportamente, preocupări şi activităţi stereotipe. Tulburările specifice incluse în această secţiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger şi tulburarea de dezvoltare pervasivă fără altă specificaţie.
Prin definiţie, debutul tulburării autiste survine înainte de etatea de 3 ani. In unele cazuri, părinţii afirmă că au fost alarmaţi de copii încă de ia naştere sau scurt timp după aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interacţiunea socială.
Manifestările tulburării în perioada de sugar sunt mai subtile şi mai dificil de definit decât cele sesizate după etatea de 2 ani, într-un număr redus de cazuri, copilul este descris a se fi dezvoltat normal în primul an de viaţă (sau chiar în primii 2 ani). Tulburarea autistă are o evoluţie continuă. La copiii de etate şcolară şi la adolescenţi, sunt frecvente câştiguri în dezvoltare in unele domenii (de ex. creşterea interesului pentru activitatea socială, pe măsură ce copilul ajunge la etatea şcolară ). Unii indivizi se deteriorează comportamental în cursul adolescenţei, pe cînd alţii se ameliorează. Aptitudinile lingvistice (de ex. prezenţa limbajului comunicativ) şi nivelul intelectual general sunt cei mai importanţi factori în raport cu prognosticul final Studiile sugerează că numai un mic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung să trăiască şi să muncească independent ca adulţi. In aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independenţă parţială. Adulţii cu tulburare autistă cu cel mai înalt nivel de funcţionare continuă de regulă să prezinte probleme în interacţiunea socială şi în comunicare, împreună cu o restrângere marcată a preocupărilor şi activităţilor.
Elementul esenţial al tulburării Rett îl constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmând unei perioade de funcţionare normală după naştere. Debutează înainte de etatea de 4 ani, de regulă în primul sau în al doilea an de viaţă. Tulburarea durează toată viaţa, iar pierderea aptitudinilor este în general persistentă şi progresivă. Dificultăţile de comunicare şi comportament rămân de regulă relativ constante de-a lungul vieţii. Această tulburare a fost descrisă numai la femei.
Prin definiţie, tulburarea dezintegrativă a copilăriei poate fi diagnosticată numai dacă simptomele sunt precedate de cel puţin 2 ani de dezvoltare normală, iar debutul este anterior etăţii de 10 ani. Când perioada de dezvoltare normală a fost foarte prelungită (5 sau rnai mulţi ani), este extrem de important să se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenţa unei condiţii medicale generale. în cele mai multe cazuri, debutul survine între etăţile de 3 şi 4 ani, şi poate fi insidios sau brusc. Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea şi anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regulă, pierderea aptitudinilor atinge un platou, după care pot surveni unele ameliorări limitate, însă ameliorarea este rar notabilă. în alte cazuri, în special când tulburarea este asociată cu o condiţie neurologică progresivă, pierderea aptitudinilor este graduală. Această tulburare are o evoluţie continuă şi în majoritatea cazurilor durează toată viaţa. Dificultăţile comportamentale, comunicaţionale şi sociale rămân constante de-a lungul vieţii.
A. Deteriorare calitativă în interacţiunea socială manifestată prin cel puţin două dintre următoarele:
(1) deteriorare marcată în uzul a multiple comportamente nonverbaie cum ar fi privitul în faţă, expresia facială, posturile corporale şi gesturile de reglare a interacţiunii sociale;
(2) incapacitatea de a stabili relaţii cu egalii corespunzătoare nivelului de dezvoltare;
(3) lipsa căutării spontane de a împărtăşi satisfacţia, interesele sau realizările cu alţi oameni (de ex., lipsa de a arăta, de a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes);
(4) lipsa de reciprocitate emoţională sau socială.
B. Patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de comportament, interese şi activităţi, manifestate prin cei puţin unul dintre următorii itemi:
(1) preocupare circumscrisă la unui sau rnai multe patternuri restrânse şi stereotipe de interes, şi care este anormală, fie ca intensitate sau centrare;
(2) aderenţă inflexibila evidentă de rutine sau ritualuri specifice, nonfuncţionale;
(3) manierisme motorii repetitive şi stereotipe (ex fluturatul sau răsucitul mâinilor, degeteior sau mişcări complexe ale întregului corp);
(4) preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor.
C. Perturbarea cauzează deteriorare semnificativă ciinic în domeniu! social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
D. Nu există o întârziere generală semnificativă clinic în jimbaj (ex. utilizează cuvinte izolate către etatea de 2 ani şi fraze comunicative către etatea de 3 ani).
E. Nu există o întârziere semnificativă clinic în dezvoltarea cognitivă sau îndezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunzătoare etăţii, în comportamentul adaptativ (altele decât în interacţiunea socială) şl în curiozitatea pentru ambianţă în copilărie.
F. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru o altă tulburare de dezvoltare pervasivă specifică sau pentru schizofrenie.
Elementele esenţiale ale tulburării Asperger le constituie deteriorarea susţinută şi severă în interacţiunea socială şi dezvoltarea unor patternuri repetitive, restrânse, de comportament, interese şi activităţi.
Nu există întârzieri semnificative clinic în limbaj, deşi pot fi afectate aspecte mai subtile ale comunicării sociale (ex schimbul tipic în conversaţie). Deteriorarea în interacţiunea socială reciprocă este globală şi susţinută. Poate exista deteriorare marcată în uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicării şi interacţiunii sociale (de ex., privitul în faţă, expresia facială, gesturile şi posturile corporale) De asemenea, poate exista incapacitatea de a stabili relaţii cu egalii corespunză toare nivelului de dezvoltare care pot lua diferite forme la etăţi diferite. Indivizii mai mici pot avea puţin sau nici un interes în a stabili amiciţii. Indivizii mai mari pot fi interesaţi de amiciţii, dar sunt lipsiţi de înţelegerea convenţiilor interacţiunii sociale. Poate exista o lipsă a căutării spontane de a împărtăşi cu alţii satisfacţia, interesele sau realizările (de ex. nu arată, nu aduc sau nu specifică obiectele care-i interesează). Poate fi prezentă lipsa de reciprocitate emoţională sau socială (de ex. nu participă activ la jocurile sociale simple, preferă activităţile solitare sau implică pe alţii în activităţi numai ca instrumente sau ajutoare „mecanice".
Chiar dacă deficitul social în tulburarea Asperger este sever şi este definit în acelaşi mod ca în tulburarea autistă, lipsa de reciprocitate socială se manifestă mai tipic printr-o abordare socială excentrică şi unilaterală a altora mai curând decât prin indiferenţă emoţională sau socială (de ex., urmăreşte un subiect de conversaţie indiferent de reacţiile celorlalţi).
Sunt prezente patternuri repetitive, restrânse, de comportament, interese şi activităţi Adesea acestea se manifestă în primul rând în dezvoltarea de preocupări circumscrise Ia un anumit interes sau subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte şi informaţii Aceste interese şi activităţi sunt urmărite cu mare intensitate, mergând adesea până la excluderea altor activităţi.
Deficitele sociale şi patternurile restrînse de interese, activităţi şi comportamente sunt sursa unei incapacităţi considerabile.
Contrar tulburării autiste, nu există întârzieri semnificative clinic în limbajul precoce (de ex,, cuvinte izolate sunt folosite în jurul etăţii de 2 ani, iar fraze comunicative, în jurul etăţii de 3 ani). Limbajul ulterior poate fi insolit în termenii preocupării individului pentru anumite subiecte şi a locvacităţii sale.
Dificultăţile în comunicare pot duce la disfuncţie socială şi la incapacitatea de a realiza şi utiliza regulile convenţionale ale conversaţiei, Ia incapacitatea de a realiza semnele nonverbale şi Ia capacităţi reduse de autoconducere (automonitorizare).
Indivizii cu tulburare Asperger nu prezintă întârzieri semnificative clinic în dezvoltarea cognitivă sau în aptitudinile de autoajutorare corespunzătoare etăţii, în comportamentul adaptativ (altul decât în interacţiunea socială) şi curiozitatea în legătură cu ambianţa în copilărie Deoarece limbajul precoce şi aptitudinile cognitive sunt în limite normale în primii 3 ani de viaţă, părinţii sau infirmierii nu sunt concentraţi de regulă asupra dezvoltării copilului în această perioadă, deşi la o chestionare mai detaliată aceştia pot recunoaşte comportamentele insolite. Copilul poate fi descris ca vorbind înainte de a merge, părinţii crezând că copililul este precoce (adică, are un vocabular bogat sau „adult") Cu toate că pot exista probleme sociale subtile, părinţii sau infirmierii nu sunt preocupaţi de acestea până ce copilul nu începe să meargă la grădiniţă sau este confruntat cu un copil de aceeaşi etate; în acest moment dificultăţile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeaşi etate pot deveni evidente.
Tulburarea Asperger este o tulburare continuă şi durează toată viaţa. Interesul pentru stabilirea de relaţii sociale poate creşte în adolescenţă pe măsură ce indivizii învaţă câteva modalităţi de a răspunde mai adaptativ la dificultăţile lor - de ex, individul, poate învăţa să aplice rutine sau reguli verbale explicite în anumite situaţii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesaţi în a stabilii amiciţii, dar lipsa de înţelegere a convenţiilor de interacţiune socială face mai probabile relaţiile cu indivizi mai în etate sau mai mici decât ei. Prognosticul pare a fi considerabil mai bun decât cel al tulburării autiste, studiile catamnestice sugerând că mulţi indivizi, ca adulţi, sunt capabili de angajare în muncă profitabilă şi de independenţă personală .
Deficitul de atenţie şi tulburările de comportament disruptiv.
ADHD, tipuri: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv-impulsiv şi tip combinat
Tulburările de comportament disruptiv: tulburarea de conduită, caracterizată printr-un pattern de comportament care violează drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunzătoare etăţii; tulburarea opoziţionismul provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament negativist, ostil şi sfidător.
ADHD, criterii de diagnostic:
A. Fie (1)sau (2):
(1)şase sau mai multe dintre următoarele simptome de inatenţie au
persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare:
Inatenţia
(a) incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor sau face erori prin neglijenţă în efectuarea temelor şcoiare, la serviciu, sau în alte activităţi;
(b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de joc;
(c) adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct;
(d) adesea nu se conformează instrucţunilor şi este incapabil să-şi termine temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nedatorate comportamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
(e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;
(f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un efort menta! susţinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi (ex. jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente);
(h) adesea este uşor de distras de stimuli ireievanţi;
(i) adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene;
(2) şase sau mai multe dintre următoarele simptome de hiperactivitate-impulsivîtate au persistat timp de cei puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a) adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele, se foieşte pe loc,
(b) adesea îşi lasă locui în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână aşezat;
(c) adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru este inadecvat (ia adolescenţi sau ia adulţi poate fi limitat ia sentimentul subiectiv de nelinişte);
(d) adesea are dificultăţi în a se juca sau în a se angaja în activităţi distractive în linişte;
(e) adesea este „în continuă mişcare" sau acţionează ca şi cum „ar fi împins de un motor";
(f) adesea vorbeşte excesiv de mult;
Impulsivitatea
(g) adesea „trânteşte" răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate,
(h) adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;
(i) adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (ex. intervine în conversaţiile sau jocurile altora).
B. Unele simptome de inatenţie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente înainte de etatea de 7 ani.
C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe situaţii: la şcoală sau la serviciu şi acasă),
D. Trebuie să fie dară proba deteriorării semnificative clinic în funcţionarea sociala, şcolară sau profesională.
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare
pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate
mai bine de altă tulburare mentală (ex. de o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă
sau de personalitate).
Cei mai mulţi părinţi observă pentru prima dată activitatea motorie excesivă când copiii încep să meargă, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoţiei independente. La cei mai mulţi indivizi, simptomele (în special hiperactivitatea motorie) se atenuează în ultima parte a adolescenţei şi în perioada adultă, deşi un număr redus de cazuri experientează întregul efectiv de simptome al tulburării hiperactivitate/deficit de atenţie până la mijlocul vieţii adulte.
Tulburarea de Conduită
Criterii de diagnostic:
A. Un pattern repetitiv şi persistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare etăţii sunt violate, manifestat prin prezenţa a trei sau mai multe dintre următoarele criterii în ultimele 12 îuni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni:
Agresiune faţa de oameni şi animale
(1) adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii;
(2 iniţiază adesea bătăi;
(3) a făcut uz de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă altora (ex. băţ, cărămidă, sticlă spartă, cuţit, armă de foc);
(4) a fost crud fizic cu alţi oameni;
(5) a fost crud fizic cu animalele;
(6) a furat cu confruntare cu victima (ex, banditism, furt din poşete, estorcare, atac cu mâna armată);
(7) a forţat pe cineva ia activitate sexuală;
(8) distrugerea proprietăţii,s-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios;
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere) fraudă sau furt
(10) a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva;
(11) minte adesea peatru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligaţii (escrocheaza pe alţii);
(12) a furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima (ex. furt din magazine, dar fără efracţie; plastografie); Violări serioase aie regulilor
(13) adesea lipseşte de acasă noaptea în dispreţul interdicţiei părinţilor, începând înainte de etatea de 13 ani,
(14) a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte în casa părintească sau a substitutului parenta! (sau odată, fără a reveni acasă o lungă perioadă de timp),
(15) chiuleşte adesea de la şcoală, înainte de etatea 13 ani.
B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic înfuncţionarea socială, şcolară sau profesională.
C. Dacă individul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială.
Subtipuri
Pe baza etăţii la debutul tulburării se disting două subtipuri de tulburare de conduită (adică, tipul cu debut în copilărie şi tipul cu debut în adolescenţă).
- Tip cu debut în copilărie este definit prin debutul a cel puţin un criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de etatea de 40 ani. Indivizii cu tipul cu debut în copilărie sunt de regulă bărbaţi, manifestă frecvent agresivitate fizică faţă de alţii, au perturbate relaţiile cu egalii, pot să nu fi avut tulburarea opoziţionismul provocator în timpul micii copilării, şi de regulă au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduită, înainte de pubertate. Mulţi copii cu acest subtip au, de asemenea, concomitent şi tulburarea hiper activitate/deficit de atenţie. Indivizii cu tipul cu debut în copilărie este foarte posibil să aibă tulburare de conduită persistentă şi să prezinte ca adulţi tulburare de personalitate antisocială mai mult decât cei cu tipul cu debut în adolescenţă .
- Tipul cu debut în adolescenţă este definit prin absenţa oricărui criteriu caracteristic de tulburare de conduită, înainte de etatea de 10 ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut în copilărie, este puţin probabil că aceşti indivizi vor prezenta comportamente agresive şi tind să aibă relaţii mai normative cu egalii (deşi au adesea probleme de conduită în compania altora). Este puţin probabil că aceşti indivizi vor avea tulburare de conduită persistentă sau că vor prezenta ca adulţi tulburare de personalitate antisocială. Raportul bărbaţi/femei cu tulburarea de conduită este mai redus pentru tipul cu debut în adolescenţă decât pentru tipul cu debut în copilărie.
Evoluţie
Debutul tulburării de conduită poate surveni încă din anii preşcolari, dar primele simptorrie semnificative survin de regulă în cursul perioadei dintre mijlocul copilăriei şi mijlocul adolescenţei. Opoziţionisrnul provocator este un precursor comun al tipului.de tulburare de conduită cu debut în copilărie. Debutul este rar după etatea de 16 ani. Evoluţia tulburării de conduită este variabilă. La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite în perioada, adultă. Cu toate acestea însă, o proporţie substanţială continuă să prezinte în perioada adultă comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială. Mulţi indivizi cu tulburare de conduită, în special cei cu tipul cu debut în adolescenţă şi cei cu simptome puţine şi mai uşoare, realizează o adaptare profesională şi socială adecvată ca adulţi. Debutul precoce prezice un prognostic rău şi un risc crescut în viaţa adultă de tulburare de personalitate antisocială şi de tulburări în legătură cu o substanţă. Indivizii cu tulburare de conduită risca pentru mai târziu tulburări afective sau anxioase, tulburări sornatoforme şi tulburări în legătură cu o substanţă.
OpoziţionismuI Provocator
Criterii de diagnostic:
A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator care durează cel puţin 6 luni, în timpul cărora sunt prezente patru sau mai multe dintre următoarele:
(1) adesea îşi pierde cumpătul;
(2) adesea se ceartă cu adulţii;
(3) adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau regulilor adulţilor;
(4) adesea enervează în mod deliberat pe alţii;
(5) adesea blamează pe alţii pentru propriile sale erori sau purtare rea;
(6) adesea este susceptibil ori uşor de enervat de către alţii;
(7) adesea este coleros şi plin de resentimente;
(8) adesea este ranchiunos şi vindicativ.
Notă: Un criteriu se consideră satisfăcut, numai dacă comportamentul survine mai frecvent decât se observă de regulă la indivizii de etate şi nivel de dezvoltare comparabile.
B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară şi profesională.
C Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburări psihotice sau afective.
D. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de conduită, şi dacă individul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială.
Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilării, specifice sunt:
Pica
Criterii de diagnostic:
A. Mâncatul persistent de substanţe nonnutritive o perioadă de cel puţin o lună.
B. Mâncatul de substanţe nonnutritive este inadecvat niveluiui de dezvoltare.
C. Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancţionate cultural.
D. Dacă comportamentul alimentar survine exclusiv în cursul altei tulburări mentale ( ex retardarea mentală , tulburarea de dezvoltare pervasivă , schizofrenia) acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenţie clinică separată.
Elementul esenţial al picii îl constituie mâncatul persistent de substanţe nonnutritive o perioadă de cel puţin o lună.. Sugarii şi copiii mici mănâncă de regulă vopsea, plastic, sfoară, păr ori îmbrăcăminte. Copiii mai mari pot mânca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescenţii sau adulţii pot consuma argilă sau lut.
Evoluţie
Pica poate debuta în perioada de sugar. în cele mai multe cazuri, tulburarea durează probabil mai multe luni şi apoi se remite. Ocazional, se poate continua în adolescenţă ori, mai rar, în perioada adultă. La indivizii cu retardare mentală, comportamentul poate diminua în perioada adultă.
Ruminatia
Criterii de diagnostic:
A. Perturbare de alimentare manifestată prin incapacitatea persistentă de a mânca adecvat, cu incapacitatea semnificativă de a lua în greutate ori cu pierdere ponderală semnificativă în decurs de cei puţin o lună.
B. Perturbarea nu se datorează unei condiţii gastrointestinaie sau altei condiţii medicale generale asociate (ex reflux esofagian).
C. Perturbarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală (ex.ruminaţia) ori de lipsa de alimente adecvate.
Elementul esenţial al ruminaţiei este regurgitarea şi remestecarea repetată a alimentelor, care apare la un sugar sau la un copil, după o perioadă de funcţionare normală, şi durează cel puţin o lună. Mâncarea, parţial digerată, este readusă în gură fără greaţă, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastrointestinală asociată. Mâncarea este apoi, fie ejectată din gură, fie, mai frecvent, mestecată şi reînghiţită.
Sugarii cu această tulburare prezintă o poziţie caracteristică de încordare şi arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac mişcări de sucţiune şi dau impresia că obţin satisfacţie din această activitate.
Sugarii cu ruminaţie sunt în general iritabili şi înfometaţi între episoadele de regurgitaţie. Cu toate că sugarul este evident înfometat şi ingeră mari cantităţi de alimente, poate surveni malnutriţia, din cauza regurgitării care urmează imediat după alimentare. Poate rezulta pierdere în greutate, incapacitatea de a lua în greutate atât cât este expectat şi chiar moartea (cu rate de mortalitate raportate de peste 25. Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaţiile stresante de viaţă şi problemele în relaţia părinte copil pot fi factori predispozanţi.
Evoluţie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării îşi are debutul în primul an de viaţă, dar poate surveni şi la etatea de 2-3 ani.
Majoritatea copiilor prezintă o ameliorare după perioade variabile de timp, deşi ei rămân mai scunzi şi mai uşori până în adolescenţă în comparaţie cu copii care nu au prezentat distrofie.
Ticurile sunt caracterizate prin ticuri motorii şi/sau vocale si includ: tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor.
Un tic este o mişcare motorie ori o vocalizare bruscă, rapidă, recurentă, nonritmică, stereotipă.
Ticurile vocale sau motorii pot fi simple (implicând numai câţiva muşchi sau sunete simple) sau complexe (implicând mai multe grupe de muşchi recrutaţi în accese orchestrate sau în cuvinte şi propoziţiuni. Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul, corugaţia (încreţirea) nasului, iactaţia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale şi retracţia abdomenului. Aceste ticuri durează de regulă mai puţin de câteva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, săritul, atinsul, apăsatul, mersul cu paşi de dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetată a unui obiect, ghemuitul, rnersui cu picioarele îndoite, mersul înapoi, răsucitul în cursul mersului, luarea şi menţinerea unor posturi inuzuale (incluzând „ticurile distonice" cum ar fi ţinerea gâtului într-o anumită poziţie rigidă ). Aceste ticuri au o durată mai mare, câteva secunde sau chiar mai mult.
Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) şi fenomenele în oglindă, cum ar fi ecopraxia (imitare spontană, involuntară a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe.
Ticurile vocale simple sunt sunete fără sens cum ar fi dresul vocii, fornăitul, inspiratul şi expiratul forţat de aer pe nas şi şuieratul. Ticurile vocale complexe interesează vorbirea şi limbajul şi includ pronunţarea bruscă ,. spontană , a unui singur cuvânt sau fraze, blocarea vorbirii, modificări bruşte şi fără sens ale înălţimii vocii, accentului sau volumului vorbirii, palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) şi ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite). Coprolalia este pronunţarea bruscă, inadecvată, a unor cuvinte sau fraze inacceptabile, social şi poate include obscenităţi ca şi insulte cu specific etnic, rasial sau religios, Coprolalia este constatată în mai puţin de 10% dintre indivizii cu un tic.
În general, ticurile sunt experientate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de timp. Unii copii (şi un adult ocazional) nu sunt conştienţi de ticurile lor, însă, odată cu dezvoltarea, multe persoane cu tic (dar nu toate) experientează o incitaţie premonitorie - o tensiune crescândă sau o senzaţie somatică într-o parte a corpului care precede ticul vocal sau motor şi un sentiment de uşurare sau de reducere a tensiunii după efectuarea ticului. Indivizii cu ticuri npot simţi că ticul se află între „voluntar" şi „involuntar" prin aceea că adesea este experientat ca fiind anunţat de o tensiune sau necesitate corporală crescândă, similară cu tensiunea care precede un strănut sau cu necesitatea aproape irezistibilă de scărpinat în scabie. Un individ poate simţi necesitatea de a efectua un tic complex într-un anumit mod sau în mod repetat până ce are sentimentul că ticul a fost făcut „aşa cum trebuie". Numai după aceea individul experientează o reducere a anxietăţii sau tensiunii.
Ticurile sunt efectuate adesea în accese de unul sau mai multe ticuri; accesele sunt separate de perioade de nontic durând de la câteva secunde la câteva ore. În general, ticurile îşi modifică severitatea în decurs de câteva ore şi în cursul unei zile (frecvenţa, forţa şi gradul ticurilor perturbă comportamentele în curs de desfă şurare). Ticurile pot varia ca frecvenţă şi disruptivitate în diverse contexte. De exemplu, copii şi adulţii sunt mai capabili să-şi suprime ticurile când se află la şcoală, la serviciu sau în cabinetul medicului decât acasă . în general, ticurile diminua sau încetează în cursul somnului, dar cu toate acestea, unii indivizi prezintă ocazional ticuri în timp ce dorm sau se deşteaptă brusc din somn cu un tic. Ticurile sunt adesea mai frecvente când persoana se relaxează acasă (ex. priveşte Ia televizor) şi se reduc când individul se angajează într-o activitate dirijată care cere efort (ex. citit sau cusut). Ticurile pot fi exacerbate în cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci când există presiuni mari la serviciu sau în cursul examinărilor.
Tulburarea Tourette
Criterii de diagnostic:
A. Atât ticuri motorii multiple, cât şi unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat în cursul maladiei, deşi nu în mod necesar concomitent.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regulă în accese), aproape în fiecare zi sau intermitent, de-a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar în cursul acestei perioade nu a existat niciodată o perioadă fără ticuri de mai mult de 3 luni consecutive.
C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe(ex. stimulante) ori unei condiţii medicale generale (ex. Maladia Huntington ori encefalita postvirală).
La aproximativ jumătate dintre indivizii cu această tulburare, primele simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar, ticurile iniţiale interesează alte părţi ale feţii sau corpului, cum ar fi.grimasele faciale, iactaţia capului, protruzia limbii, inspirarea forţată de aer pe nas, săritul, săltatul, dresul vocii, blocări similare balbismului în fluenţa vorbirii sau pronunţarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea începe cu simptome multiple, apărând toate în acelaşi timp.
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, însă de regulă debutul său are loc în copilărie ari la începutul.adolescenţei şi, prin definiţie, înainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6-7 ani.
Tulburarea durează de regulă toată viaţa, dar pot surveni perioade de remisiune, durând de la câteva săptămâni la câţiva ani. în cele mai multe cazuri, severitatea, frecvenţa, disruptivitatea şi variabilitatea simptomelor diminua în cursul adolescenţei şi al perioadei adulte. în alte cazuri, simptomele dispar realmente în întregime, de regulă la începutul perioadei adulte. în câteva cazuri, simptomele se pot agrava în perioada adultă .
Criterii de diagnostic:
A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adică, vocalizări sau mişcări motorii stereotipe, bruşte, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente ia un moment dat în cursui maladiei.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi sau intermitent o perioadă de mai mult de un an, iar în cursul acestei perioade nu a existat nici o dată o perioadă fără ticuri mai lungă de trei luni consecutive,
C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau unei condiţii medicale generale (maladia Huntington sau encefalita postvirală).
E. Nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru tulburarea Tourette:
Elementul esenţial al ticului vocal sau motor cronic îl constituie prezenţa, fie a ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor. Această tulburare diferă de tulburarea Tourette în care trebuie să existe ticuri motorii multiple şi unul sau mai multe ticuri vocale.
Ticul Tranzitor
Criterii de diagnostic:
Â. Ticuri vocale sau/şi motorii unice sau multiple (adică , vocalizări sau mişcări motorii stereotipe, bruşte, rapide, recurente, nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, timp de cel puţinmpatru săptămâni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive.
C. Debutul survine înainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (ex. stimulante) sau unei condiţii medicale generale (ex. Maladia Huntington ori encefalita postvirală).
E. Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic.
Tulburările de eliminare, includ encoprezisul şi enurezisul.
Encoprezisul
Criterii de diagnostic:
A. Eliminarea repetată de fecale în locuri inadecvate (ex.în pantaloni ori pe jos), fie că este involuntară sau intenţională.
B. Un astfel de eveniment cel puţin odată pe lună, timp de cel puţin 3 luni.
C. Etatea cronologică este de cel puţin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent).
D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substanţe (ex., laxativelor) ori unei condiţii medicale generale, exceptând căzu! unui mecanism care implică constipaţia
Encoprezisul nu se diagnostichează până ce copilul nu a atins etatea cronologică de cel puţin 4 ani (pentru copiii cu întârzieri în dezvoltare, o etate mentală de cel puţin 4 ani). Antrenamentul inadecvat şi inconsecvent al mersului la toaletă şi stresul psihosocial ( ex. intrarea la şcoală sau naşterea unui frate) pot fi factori predispozanţi. Au fost descrise două tipuri de evoluţie: un tip „primar", în care individul nu a stabilit niciodată continenţa de fecale, şi un tip „secundar", în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de continenţa de fecale stabilită.
Encoprezisul poate persista cu exacerbări intermitente timp de ani.
Copilul cu encoprezis se simte adesea ruşinat şi poate dori să evite situaţiile care pot duce la punerea în dificultate (ex mersul în tabără ori la şcoală).
Severitatea deteriorării este în funcţie de efectul asupra stimei de sine a copilului, de gradul de ostracism social din partea egalilor, şi de indignarea, pedeapsa şi rejecţia din partea infirmierilor. Pătarea cu fecale poate fi deliberată sau accidentală, rezultând din încercarea copilului de a se curăţa de fecale sau de a ascunde fecalele eliminate involuntar. Când incontinenţa este clar deliberată, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburării opoziţionismul provocator sau ale tulburării de conduită. Mulţi copii cu encoprezis şi constipaţie cronică sunt enuretici şi pot avea asociate refluxul vezico-ureteral şi infecţii cronice ale tractului urinar care se pot remite cu tratament.
Enurezisului
Criterii de diagnostic:
A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni (fie involuntar, fie intenţionat).
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manjfestându-se printr-o frecvenţă de două ori pe .săptămâna, timp de cel puţin 3( luni consecutive, ori prin prezenţa unei detrese sau deteriorări semnificative clinic în domeniul social, şcolar (profesional) ori în alte domenii importante de funcţionare.
C. Etatea cronologică este de cel puţin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent).
D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic direct al unei substanţe (ex un diuretic) ori unei condiţii medicale generale ( ex.diabet, spina bifida, epilepsie).
Subtipuri:
- Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun şi este definit ca emisie de urină exclusiv în timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regulă în prima treime a nopţii. Ocazional, emisia de urină are loc în timpul stadiului de somn cu mişcări oculare rapide (REM), iar copilul îşi poate aminti un vis care implică actul micţiunii.
- Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urină în timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei decât la bărbaţi şi este foarte rar după etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot fi împărţiţi în două grupe.Un grup cu „incontinenţă compulsivă "are enurezis caracterizat prin simptome de incitaţie bruscă şi instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu „evacuare amânată " amână în mod conştient impulsiunile de a urina pană rezultă incontinenţa, cu amânări datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietăţii sociale sau a unei preocupări în legătură cu şcoala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv.
Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la începutul după amiezii, în zilele de şcoală.
- Nocturn şi diurn. Acest subtip este definit ca o combinaţie a celor două subtipuri de mai sus
Au fost descrise două tipuri de evoluţie pentru enurezis: un tip „primar", în care individul nu a avut niciodată stabilită continenţa urinară şi un tip „secundar", în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de continenţa urinară stabilită.
Prin definiţie, enurezisul primar începe la etatea 5 ani. Cea mai comună perioadă pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etăţile de 5 şi 8 ani, dar acesta poate,surveni oricând. După etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontană este cuprins între 5% şi 10% pe an. Cei mai mulţi copii cu tulburarea devin continenţi la adolescenţă, dar în aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continuă în perioada adultă.
Anxietatea de separare
Criteriile de diagnostic:
A. Anxietate excesivă şi inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casă sau de cei de care individul este ataşat, evidenţiată prin trei (sau mai multe) din următoarele:
(1) detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată separarea de casă sau de persoanele de ataşament major;
(2) teamă excesivă şi persistentă în legătură cu pierderea sau posibila vătămare care s-ar putea întâmpla persoanelor de ataşament major;
(3) teama excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoană de ataşament major (ex a fi pierdut ori a fi răpit);
(4) opoziţie sau refuz persistent»de a merge la şcoală sau în altă parte din cauza fricii de separare;
(5) teamă sau opoziţie excesivă şi persistentă ia a rămâne acasă, singur sau fără persoanele de ataşament major, ori în alte situaţii, fără adulţi importanţi;
(6) opoziţie sau refuz persistent de a merge la culcare, fără să fie alături o persoană de ataşament major orhde a adormi departe de casă;
(7)coşmaruri repetate implicând tema separării;
(8) acuzarea repetată de simptome somatice (cum ar fi :de durerile de cap, durerile de stomac, greaţa sau voma) când survine sau-este anticipată; separarea de persoanele de ataşament major.
B. Durata perturbării este de cel puţin 4 săptămâni;
C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară, profesională sau în alte. domenii de funcţionare importante.
E. Perturbarea nu survine, exclusiv în cursul, unei tulburări ;de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei ori alaltei tulburări psihotice şi, la, adolescenţi şi la adulţi, nu este justificată mai bine de panica cu agorafobie.
Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strâns unite. Când sunt separaţi de casă sau de persoanele de ataşament major, ei pot prezenta în mod recurent izolare socială, apatie, tristeţe ori dificultate în concentrare în activitate sau în joc. în funcţie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale de monştri, de întuneric, de bandiţi, de hoţi, de răpitorii de copii, de accidente de circulaţie, de călătorii cu avionul ori de alte situaţii care sunt percepute ca prezentând un pericol pentru integritatea familiei sau a lor înşişi. Sunt comune preocupările în legătură cu moartea şi cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la şcoală poate duce la dificultăţi şcolare şi la evitare socială. Copiii se pot plânge de faptul că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă de ei, şi că doresc sa fie morţi. Când sunt extrem de tulburaţi de,eventualitatea separării, pot deveni coleroşi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care forţează separarea. Când sunt singuri, în special seara, copiii mici relatează experienţe perceptive insolite (ex.văd oameni apărând în camera lor, creaturi oribile repezindu-se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu această tulburare sunt descrişi adesea ca pretenţioşi, intrusivi şi necesitând permanent atenţie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o sursă de frustrare parentală, ducând la resentimente şi conflicte în familie. Uneori copiii cu această tulburare sunt descrişi ca fiind extrem de conştiincioşi, complianţi, dornici să placa. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinări somatice si proceduri medicale. Dispoziţia depresivă este frecvent prezentă şi poate deveni persistenta cu timpul, justificând un diagnostic adiţional de tulburare distimică sau de tulburare depresivă majoră. Tulburarea poate precede apariţia panicii cu agorafobie.
Anxietatea de separare poate apare după unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit, maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea şcolii, mutarea într-un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc încă din perioada preşcolară, dar poate surveni oricând înainte de etatea de 18 ani, însă debutul după adolescenţă este rar. De regulă, există perioade de exacerbare şi de remisiune. în unele cazuri, atât anxietatea în legătură cu o posibilă separare, cât şi evitarea situaţiilor implicând separarea (a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai mulţi ani.
Mutismul selectiv
Criteriile de diagnostic
A. Incapacitate considerabilă de a vorbi în anumite situaţii sociale (în care există expectaţia de a vorbi, de ex la şcoală, în dispreţul faptului că insul vorbeşte în alte situaţii.
B. Perturbarea interferează cu performanţa educaţională sau profesională ori cu comunicarea socială.
C. Durata perturbării este de cel puţin 1 lună (dar nu limitată la prima lună de şcoală).
D. Incapacitatea de a vorbi nu se datorează lipsei de cunoaştere ori de acomodare cu limba vorbită cerută în situaţia socială. . :
E. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare.de comunicare ( ex,
balbismul) şi nu survine exclusiv. în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă,
schizofreniei ori al altei tulburări psihotice, perioadei de sugar sau a micii copilării
;
Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesivă, frica de punere în dificultate în societate, izolarea şi retragerea socială, adezivitatea, trăsăturile compulsive, negativismul,. accesele coleroase, comportamentul de comandă sau opoziţionist, mai ales acasă. Poate exista o deteriorare severă în activitatea socială sau şcolară. Tachinarea sau punerea în postura de ţap ispăşitor de către egali este comună. Deşi copiii cu această tulburare au, în general, aptitudini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociată o tulburare de comunicare (ex.tulburarea fonologică, tulburarea limbajului expresiv ori tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv), ori o condiţie medicală generală, care cauzează anomalii de articulare.
Debutul mutismului selectiv are loc de regulă înainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate să nu atragă atenţia clinică până la intrarea ia şcoală. Deşi perturbarea durează de regulă numai câteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp şi se poate chiar continua câţiva ani. în unele cazuri, în special în cele cu fobie socială severă, simptomeîe anxioase pot deveni cronice.
Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a micii copilării
Criteriile de diagnostic
A. Relaţionare socială marcat perturbată şi inadecvată evolutiv în cele mai multe contexte, începând înainte de etatea de 5 ani, manifestată, fie prin (1), fie prin (2):
(1) incapacitate persistentă de a iniţia sau de a răspunde într-o manieră adecvată evolutiv la cele mai multe interacţiuni sociale, manifestată prin răspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalenţe şi contradictorii (ex. copilul poate răspunde infirmierilor prinţr-o mixtură de apropiere, evitare şi rezistenţă la consolare, ori poate manifesta,o vigilenţă rece);
(2) ataşamtente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativă cu incapacitate marcată de a manifesta ataşarnente selective adecvate (de ex., familiaritate excesivă cu rudele străine sau lipsă de selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament).
B. Perturbarea de la criteriul A nueste explicată exclusiv prin întârziere în dezvoltare (ca în retardarea mentală) si nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasivă.
C. îngrijire patogenică evidenţiată prin cel puţin unul din următoarele:
(1) desconsiderare persistentă a necesităţilor emoţionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare.şi afecţiune;
(2) desconsiderare persistentă a necesităţilor corporale fundamentale ale copilului;
(3) schimbări repetate ale îngrijitorului principal care previn formarea de ataşamente stabile (de ex., schimbarea frecventă de cămin).
D. Există prezumţia că îngrijirea de la criteriul C este responsabilă de comportamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbările de la criteriul A sunt consecinţa îngrijirii patogenice de la criteriul C).
Tip inhibat, perturbarea predominantă este incapacitatea persistentă de a iniţia şi de a răspunde la cele mai multe interacţiuni sociale într-un mod corespunzător evolutiv.
Tip dezinhibat, perturbarea care predomina în relaţionarea socială o constituie sociabilitatea indiscriminativă ori lipsa de selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament.
Evoluţie
Debutul tulburării reactive de ataşament are loc deregulă în primii câţiva ani de viaţă şi, prin definiţie, începe înainte de etatea de 5. ani. Evoluţia pare a varia în funcţie de factori individuali aparţinând copilului şi infirmierilor, severitatea şi durata deprivării psihosociale asociate şi natura intervenţiei. O ameliorare sau remisiune considerabilă poate surveni, dacă este oferită o, ambianţă suportivă adecvată. Altfel, tulburarea urmează o evoluţie continuă. Sociabilitatea indiscriminativă poate persista chiar după ce copilul a dezvoltat ataşamente selective.
Tulburarea de mişcare stereotipă
Criteriile ele diagnostic
A. Comportament motor repetitiv, aparent direcţionat şi nonfunctional (ex. strângerea sau fluturatul mâinilor, legănarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, muşcăturile autoprovocate, pişcarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp).
B. Comportamentul interferează considerabil cu activităţile normale ori duce ia vătămări corporale autoprovocate care necesită tratament medica! (sau ar duce la o vătămare, dacă nu s-au luat măsuri preventive).
G. Dacă este prezentă retardarea mentală, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni ţinta tratamentului.
D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o cbrnpulsie (ca în tulburarea obsesiv-compuisivă), de un tic, de o stereotipie, care este parte a unei tulburări de dezvoltare pervasivă , ori de smulgerea părului (ca în tricotilomanie).
E. Comportamentul nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori unei condiţii medicale generale.
F. Comportamentul persistă 4 săptămâni sau mai mult.
Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de orice etate. Există unele indicii că lovitul cu capul este mai frecvent la bărbaţi (în proporţie de aproximativ 3:1), iar muşcătura autoprovocată este mai frecventă la femei.
Debutul poate urma unui eveniment stresant. Mişcările stereotipe ating adesea
apogeul în adolescenţă şi apoi diminua progresiv însă, mai ales la indivizii cu
retardare mentală severă sau profundă, mişcările stereotipe pot persista ani de
zile
Tulburarea perioadei de sugar, a copilăriei sau adolescenţei fără altă specificaţie
Copiii sau adolescenţii se pot prezenta cu probleme necesitând atenţie clinică, dar care nu sunt definite ca tulburări mentale (de ex., probleme relaţionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcţionarea intelectuală liminară, probleme şcolare, comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, problemă de identitate).